Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) — воспаление бронхов

Содержание

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой,

при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название
хронического астматического бронхита.
В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих.

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Что собой представляет ХОБЛ и в чем причины ее возникновения

ХОБЛ – это хроническое ограничение потока воздуха в легких. Обусловлено воспалительной реакцией и последующим разрушением ткани легких под действием некоторых веществ. Затрагивает все отделы дыхательной системы: бронхи, мелкие бронхиолы, альвеолярную ткань, сосуды легких. Постепенно прогрессирует, в значительной степени имеет необратимый характер. Становится причиной эмфиземы, легочной гипертензии, хронического легочного сердца.

В 80-90% случаев болезнь вызывается курением, риск развития ХОБЛ напрямую зависит от стажа курильщика и количества выкуриваемых сигарет.

Вторым по значимости провоцирующим фактором является постоянное вдыхание пыли, содержащей кремний и кадмий. Страдают работники угледобывающих и металлургических предприятий, целлюлозно-бумажных комбинатов, железнодорожной и строительной отраслей. Вероятность возникновения ХОБЛ повышается при проживании во влажном климате, длительном пребывании в сырых помещениях. Имеет значение присоединение инфекций, которые утяжеляют течение воспалительного процесса. Определенную роль играет наследственная предрасположенность.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит.

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками).

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти.

Причины обострений

Главный фактор – сезонный. Лица, страдающие «бронхитом курильщика», традиционно чувствуют себя хуже в холодное время года. В континентальном климате с морозной зимой самое трудное время – межсезонье с повышенной влажностью и риском постоянных переохлаждений и простуд. Если зима теплая и сырая – риск осложнений сохраняется с октября по апрель.

В жарком засушливом климате обострения могут случаться и летом на фоне интенсивной запыленности атмосферы и загрязнения воздуха внутри помещений. В мегаполисах на состояние здоровья влияет загрязнение воздуха продуктами сгорания автомобильного топлива и выбросами промышленных производств. Состояние больного может ухудшиться при смене работы или жительства – если на новом месте присутствует промышленная пыль или много курящих людей.

Усиление симптомов может быть вызвано сопутствующими заболеваниями – прежде всего респираторными инфекциями, гриппом, бронхитом, плевритом. Патологические процессы в легких взаимозависимы – многолетняя ХОБЛ неизбежно снижает общий и местный иммунитет, и легочная ткань становится беззащитной перед патогенными бактериями, простейшими и грибками (особенно плесневыми). Факторами, провоцирующими обострение, нередко становится заболевания кровеносных сосудов (прежде всего артериальная гипертензия) и сердца.

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология.

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Осложнения ХОБЛ

Из-за хронического течения и необходимости адаптации организма к неблагоприятным условием ХОБЛ оказывает негативное влияние не только на легкие, но и на другие органы.

Типичными осложнениями являются:

Острая дыхательная недостаточность. Острый дефицит кислорода развивается в период обострений. Проявляется удушьем, цианозом. Больной принимает вынужденное положение для облегчения дыхания. При отсутствии помощи возможна потеря сознания, летальный исход.
Хроническая дыхательная недостаточность. Наблюдается на заключительных стадиях. Характеризуется непереносимостью физических нагрузок, постоянной одышкой, сонливостью, головной болью, покраснением или цианотичностью кожи.
Легочное сердце. Диагностируется в тяжелых случаях. Обусловлено постоянной гипоксией, сужением легочных сосудов. При недостаточности правых отделов сердца наблюдается расширение шейных вен, увеличение печени, отеки нижних конечностей.
Рецидивирующие пневмонии. Изменение ткани легких способствует размножению инфекционных агентов, поэтому у больных повышается риск развития пневмонии при бактериальных и вирусных инфекциях.
Пневмоторакс и пневмомедиастинум. Из-за разрыва булл во время кашля или небольших травм грудной клетки воздух выходит в плевральную полость и средостение, сдавливая легкие и сердце. Состояние представляет опасность для жизни.

Осложнениями со стороны системы крови считаются анемия (выявляется у 25% больных), полицитемия, требующая кислородной поддержки.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания.

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Как правильно лечиться народной медициной

В большинстве случаев ХОБЛ является необратимым прогрессирующим процессом, и вылечить его невозможно. Лечиться нужно в обязательном порядке с применением медикаментозных средств. Однако народная медицина может быть использована в качестве дополнительного симптоматического лечения:

Заваривают 20 г корня девясила стаканом кипятка, настаивают, добавляют 1 ст. л. меда и принимают по 1 ст. л. трижды в день перед едой;
В 0,5 л молока кладут 1,5 ст. л. измельченного корня окопника, после чего помещают в духовку на 6-7 часов. Принимают по 1 ст. л. трижды в сутки;
Смешивают березовый сок со свежим молоком (3: 1), добавляют на стакан жидкости щепотку муки и выпивают за раз. Курс лечения – 30 суток;
Измельченные корни крапивы растирают с сахаром в пропорции 2: 3, настаивают 6 часов, полученный сироп принимают по 1 ст. л. трижды в сутки;
Заливают 100 г кипятка 10 г вахты, настаивают 2 часа, принимают по 1 ст. л. 3 раза в день;
Берут по 300 г свеклы и черной редьки, натирают на мелкой терке и заливают 1 л остывшей кипяченой воды, настаивают 3 ч. После процеживания принимают по 4 ст. л. настоя трижды в сутки.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж

облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше.

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Клиническая картина

Развитие ХОБЛ характеризуется следующими основными симптомами: кашель (вначале периодический, а затем постоянный); мокрота; одышка; хрипы.

Тяжесть проявления признаков болезни оценивается по степени одышки: 0 – одышка только после чрезмерных нагрузок; 1 (легкая стадия) – одышка при быстром перемещении и движении вверх по лестнице; 2 (средняя стадия) – одышка не дает двигаться быстро; 3 (тяжелая стадия) – одышка вынуждает делать остановки через 90-120 м; 4 (очень тяжелая стадия) – одышка проявляется при любых действиях (например, при переодевании), ограничение подвижности из-за одышки.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер).

Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы

(ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки.

Бета-адреностимуляторы

улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы.

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь

в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет.

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов

при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения.

Польза от муколитических и отхаркивающих средств

при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты

назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Лекарственные средства, препараты

Бронхорасширяющие назначаются либо постоянно, либо в режиме потребности. Предпочтительны ингаляционные формы длительного действия.
Агонисты короткого действия: аэрозоли Сальбутамол или Фенотерол.
Антихолинэргические дилятаторы короткого действия – аэрозоль Ипратропия бромид, длительные – порошковые ингаляторы Тиотропия бромид и Гликопиррония бромид.
Комбинированные бронходилятаторы: аэрозоли Фенотерол плюс Ипратропия бромид (Беродуал), Сальбутамол плюс Ипратропия бромид (Комбивент).
Глюкокортикостероиды в инагляторах обладают низким системным и побочным эффектом, хорошо увеличсивают бронхиальную проходимость. Они уменьшают число осложнений и повышают качество жизни. Аэрозоли Бекламетазона дипропионат и Флутиказона пропионат, порошковый Будесонид.
Комбинации глюкокортикоидов и бета2-агонистов позволяет снизить смертность, хотя и повышает риски развития пневмонии у пациентов. Порошковые ингаляторы: Формотерол с Будесонидом (Симбикорт турбухаллер, Формисонид, Спиромакс), Салметерол, аэрозоли: Флутиказон и Формотерол с Беклометазона дипропионатом (Фостер).
Метилксантин Теофиллин в низких дозах снижает частоту обострений.
Ингибитор фосфодиэстеразы-4 – Рофлумиласт урежает обострения тяжелых форм бронхитического варианта заболевания.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Стадии

С учетом клинических проявлений (кашля, мокроты, одышки) и функциональных показателей (ОФВ1) выделяют 4 стадии ХОБЛ:

1 стадия. Кашель и выделение мокроты отсутствуют или выражены незначительно. Одышки нет. ОФВ1 снижен, но составляет более 80% от нормы.
2 стадия. Выраженность проявлений различается. Обычно пациенты обращаются к врачам с жалобами на кашель, одышку в периоды респираторных заболеваний. ОФВ1 достигает 50-80% от нормы.
3 стадия. Обострения учащаются, одышка нарастает, беспокоит при обычных нагрузках. ОФВ1 составляет 30-50% от нормы.
4 стадия. Болезнь существенно ухудшает качество жизни, становится причиной выхода на инвалидность. Возможно развитие жизнеугрожающих осложнений. ОФВ1 менее 30% от нормы либо менее 50% при сочетании с дыхательной недостаточностью.

Общие рекомендации

В качестве средств не медикаментозного лечения могут быть использованы:

Кислородотерапия;
Правильное питание;
Реабилитационные программы.

Госпитализация может быть назначена в случае следующих проявлений:

Симптомы усиливаются или появляются новые признаки заболевания;
Назначенные врачом препараты не оказывают должного воздействия;
Срыв сердечного ритма;
Наличие у пациента тяжелых хронических патологий;
Невозможность оказания помощи в амбулаторных условиях;
Трудность диагностики.

При лечении в домашних условиях обязательно соблюдение мер профилактики:

Избавление от возможных аллергенов, домашних «пылесборников»;
Регулярные проветривания и влажные уборки;
Профилактика и своевременное лечение ОРВИ и ОРЗ;
Прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика, занятия физкультурой.